原创 蒋卫民 华山医院 常笑健康
▼本文作者▼终末期肝脏疾病的患者，最有效的方法就是做肝脏移植。
肝移植究竟是怎么一回事？风险和收益到底有多大？今天我们来简单介绍一下。肝移植
肝源失衡是最大问题
人类对肝移植的探索开始于20世纪50年代。1956年，报道了第一例实验性肝移植。1963年3月，美国开展了世界首例人体肝移植手术。1963年~1967年，全球共实施原位肝移植12例，最长只活了34天。随着手术技术的不断提高以及免疫抑制剂的应用和改进，存活率日益提高。
经过40余年的不懈努力，目前，肝移植已经成为几乎所有终末期肝病的标准治疗手段。如今，全球每年有超过15000例的肝移植手术，并且1年以上的存活率在90%以上。
这些成绩的取得，主要是由于对患者的精确选择、有效的准备、外科技术的提高、器官保存液的使用、术中及术后的监护、对减低肝脏诱发免疫耐受性的认识以及有效的免疫抑制剂的使用等。
目前的主要难题是供肝与等待肝移植患者数量之间的严重不平衡，从而导致大量的肝病患者在等待肝移植期间死亡，以及肝病的复发和免疫抑制剂使用后的晚期并发症的出现。
因此，如何充分利用尸体肝脏，扩大活体供肝，优化免疫抑制剂的应用以及低毒、安全药物的开发是目前面临的课题。什么样的患者，
需要进行肝移植？
终末期肝病并伴随有威胁生命的患者，是肝移植的明确适应症人群。随着肝移植数量的不断增长，临床经验的积累，肝移植适应症也在不断地修改。
成年人肝移植的主要指征为：
乙型或丙型肝炎、自身免疫性肝炎或酒精性肝病等引发的进行性失代偿性肝硬化、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、暴发性肝衰竭和肝细胞肝癌等。儿童患者的先天性胆道闭锁和代谢性疾病等为肝移植的主要指征。
对需要进行肝移植的患者事先做一评估。如果稳定的肝脏疾病呈现恶化的趋势、慢性肝脏疾病出现威胁生命的并发症或其肝脏疾病严重影响生存质量时考虑做肝移植。
具体如下：
进行性黄疸升高；
门静脉高压症，表现为顽固性腹水，内镜治疗后食道静脉曲张破裂出血；
门静脉体分流诱发的脑病；
低蛋白血症和凝血时间延长的合成功能障碍；
自发性细菌性腹膜炎；
肝肾综合征；
无法进行正常生活；
早期原发性肝脏恶性肿瘤而失去部分肝切除手术时机。
某些患者不适合进行肝移植手术，包括：
（1）失控的全身性感染；
（2）肝外恶性肿瘤；
（3）不可逆转的肝外器官功能衰竭；
（4）HIV阳性。
供体肝脏的来源和选择有哪些？
肝移植的供体肝脏可以来源于脑死亡后还有维持心跳和呼吸的捐献者，或活体肝自愿捐助者提供的部分肝脏。
器官的捐献需要对脑死亡进行立法和公众教育，该过程需要捐献者所在医院的医护人员与移植中心紧密配合。工作从确定潜在的捐献者就已经开始了。
医院的工作人员将捐献者的状况提交移植工作人员，脑死亡一经确定，工作人员将向家属交代器官捐献的相关问题，并获得家属的签字同意。
切取肝脏前的工作是要维持其最佳的生理状态，捐献者血流动力学的稳定是完成良好灌注的必要条件。对捐献者的评估有：
脑死亡证明文件；
对于肝脏捐献者没有年龄上限，但一般不要超过60岁；
供者和受者血型必须匹配；
供体和受体之间体重相比小于15%，受体有大量腹水者，会有较大的腹腔体积容纳较大的供肝；
供体应确保没有乙型肝炎病毒和HIV病毒感染，如果丙型肝炎病毒测试阳性，可考虑将其移植给丙肝患者；
可以接受供体轻微的肝功能异常，最好肝功能正常；
供体和受体之间的人类白细胞抗原匹配不是必须的；
供体近期没有滥用药物、恶性肿瘤、感染性疾病、肝硬化和严重的脂肪变性等病史，必要时，可进行肝脏活检来评估。肝移植手术是怎么做的？
一旦有了供体以后，受体立即入院。进行快速高效的术前准备，以免受体长时间冷缺血。如果受体处于活动性感染期，禁止肝移植手术。
肝移植手术分为以下四种：
01
原位全肝移植
指完整切除受体的病肝以及肝后下腔静脉，再将供肝移植到受体肝脏的解剖位置。
02
分离式肝移植
指将一个完整的成人供肝以手术方式分割成两部分，并同时移植给两个不同的受体。主要是成人移植给儿童，减少了儿童等待肝脏的时间。
03
减体积肝部分移植
指将体积较大的供肝切除一部分，使其体积适合于受体的腹腔容积，再做原位移植。一般是指成人在儿童受体中使用。
04
活体肝移植
以健康成人作为供体，将其一部分肝脏移植给受体的手术方法。多为亲属间献肝。肝移植术后有哪些注意事项？
肝移植术后要加强监护，防治术后并发症。
肝移植手术完成以后，术后管理直接影响患者的预后，是肝移植成功与否的关键因素之一。肝移植患者术前的肝功能基本处于衰竭状态，加之肝移植手术时间长、创伤大，术后还需要使用免疫抑制剂。
因此，在术后管理上存在许多特殊的问题需要加以解决，如术后的抗凝血与止血问题，免疫抑制与感染问题等。
术后的并发症相当复杂，肝动脉栓塞、急性排异反应、原发性无功能、凝血功能障碍、肾功能衰竭、感染、疾病复发以及长期使用免疫抑制剂带来的不良反应等。这些都需要患者及其家属与医生紧密配合、共度难关。总之，肝移植是目前挽救晚期肝病患者生命的唯一有效手段。尽管有许多术后并发症，但大多可以克服，目前肝移植后的生存率还是比较高的。
作者介绍
蒋卫民
复旦大学附属华山医院感染科
博士 主任医师 教授 硕导
华山北院感染科 执行主任
简介：中华医学会感染病学分会第十一届委员会艾滋病学组成员；上海市医师协会感染病分会委员；上海市医院协会感染病分会委员；上海市中西医结合肝病学会委员；中华医学会热带病与寄生虫学会艾滋病学委员；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会骨结核组成员；上海市艾滋病治疗专家组成员
擅长：各种病毒性肝炎、肝功能异常、各种发热性疾病、寄生虫疾病、感染性疾病的诊断和治疗

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